Главная
Инфо-центр
Лечение и профилактика остеохондроза

Лечение и профилактика остеохондроза

У.А. Халилова, врач-кардиолог ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы»

В.В. Скворцов, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Статья посвящена вопросам этиологии, патогенеза, эпидемиологии, профилактики и лечения обострений остеохондроза с использованием массажных кроватей и физиотерапевтических аппаратов.

Ключевые слова: остеохондроз, болевой синдром, физиотерапия, массаж, массажная кровать.

Остеохондрозы представляют собой группу заболеваний, поражающих эпифиз или эпифизарные эквивалентные сегменты незрелого скелета. Считается, что эти расстройства, прежде всего в результате травматической или сосудистой патологии, часто в условиях чрезмерного использования, и обычно являются самоограничивающимися.

Результаты визуализации основаны на времени исследования. В рамках естественного течения патологического процесса. Ранние результаты лучше всего могут быть продемонстрированы с помощью магнитно-резонансной томографии или могут быть распознаны рентгенологически как склероз пораженного сегмента. Позднее заболевание демонстрирует фрагментацию костей и коллапс с последующим заживлением, при котором архитектура кости восстанавливается. Небольшой сегмент костно-хрящевого соединения на уровне суставной поверхности эпифиза, чаще всего в результате значительных или долгосрочных последствий.

Остеохондроз поражает эпифизы или эпифизарные эквиваленты (апофизы, кости запястья и предплюсны) в определенных местах. Отдельные участки остеохондроза были описаны в начале 1900-х годов, вскоре после открытия Рентгеном технологии рентгенографии, и каждый из них назван в честь своего первооткрывателя. Считается, что поражения, затрагивающие апофизы, имеют травматическое происхождение и связаны с асимметричным ростом костных и миосухожильных структур, происходит последующее замещение остеоида с образованием зрелой пластинчатой кости.

Большая часть нашего понимания патологического процесса остеохондроза основана на изучении болезни Легга-Кальве-Перте-са (LCP). Поскольку остеохондроз наиболее часто визуализируется, LCP подробно охарактеризован в радиологической литературе, что позволяет этому специфическому состоянию служить ориентиром для визуализации стадий остеохондроза в целом. Эволюцию патологического процесса чаще всего оценивают с помощью рентгенографии или магнитно- резонансной томографии (МРТ). На ранних стадиях остеонекроза рентгенограммы могут демонстрировать аномальный склероз; однако рентгенограммы также могут выглядеть нормальными, и в этом случае патологию лучше обнаружить с помощью МРТ.

Ослабленная некротическая кость, если она подвергнется стрессу, будет фрагментироваться и разрушаться. На более поздних стадиях заболевания будут наблюдаться признаки заживления с реваскуляризацией, отмеченной на МРТ, с последующим ремоделированием костной архитектуры, переменным восстановлением нормальной морфологии и возвращением к нормальному значению МР-сигнала. У многих пациентов с остеохондрозом симптомы разрешаются спонтанно, при этом прогрессирование заболевания прекращается к моменту зрелости скелета.

Лечение обычно консервативное: отдых, разгрузка от давления, прием противовоспалительных препаратов и растяжка. В редких случаях консервативное лечение оказывается неэффективным и может потребоваться хирургическое лечение [3–12].

Как устроен межпозвонковый диск

Не во всех этих структурах присутствует большое количество нервных окончаний и болевых рецепторов. Например, в передней продольной связке болевых рецепторов практически нет, и при возникновении межпозвоночной грыжи, обращенной вперед, пациент практически не ощутит беспокойства. То же самое можно наблюдать с межпозвоночным диском: его внешние части достаточно богато иннервированы, а в центральной части нервных окончаний нет [1].

Стадии остеохондроза

Этиология и патогенез

До настоящего времени нет точных данных об этиологии дегенеративных заболеваний позвоночника [7]. Существует лишь ряд теорий, рассматривающих в качестве причин развития дегенеративных поражений позвоночника различные факторы: инволютивные, дизонтогенетические, механические, иммунные, гормональные, дисметаболические, сосудистые, инфекционные, функциональные и наследственные [8]. Наиболее распространенной является инволютивная теория, согласно которой происходит локальное преждевременное старение хряща и кости в результате предшествовавших повреждений — механических, воспалительных и т. п. [6, 9]. Согласно этой теории, развитие инволютивных дегенеративных изменений в позвоночнике предопределено генетически, а возникновение дегенерации как болезни, с соответствующими клиническими проявлениями, обусловлено влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов. Если причину остеохондроза удается установить не всегда, то его патогенез достаточно хорошо исследован [16]. Хотя и в данном разделе изучения остеохондроза имеются дискуссионные моменты. Дегенерация межпозвонкового диска развивается, когда катаболизм протеинов матрикса начинает преобладать над процессом их синтеза. Важнейшим пусковым моментом для этого может быть нарушение условий питания диска.

Межпозвонковый диск — самая аваскулярная ткань в организме человека. По мере роста МПД его васкуляризация снижается, поэтому снижается и поступление питательных веществ в ткани. Это уменьшает способность клеток диска синтезировать новый матрикс, ограничивает их пролиферативный потенциал, что приводит к снижению их плотности в диске с возрастом. Результаты гистологических исследований показывают, что причина начала инволютивных и/ или дегенеративных изменений межпозвонковых дисков — нарушение питания на фоне исчезновения кровеносных сосудов в замыкательных пластинках позвонков [5]. На молекулярном уровне дегенерация диска проявляется уменьшением диффузии питательных веществ и продуктов катаболизма, снижением жизнеспособности клеток, накоплением фрагментов клеток (вследствие апоптоза) и дегенерированных макромолекул матрикса, уменьшением синтеза протеогликанов, повреждением нормального коллагенового каркаса [10]. Данные изменения являются причиной дегидратации (из-за снижения концентрации хондроитинсульфатов) [1, 2]. При этом пульпозное ядро теряет гидростатические свойства, т. е. утрачивает способность распределять вертикальные нагрузки равномерно по всему объему и перестает предохранять фиброзное кольцо от несвойственных его природе сил компрессии.

Фиброзное кольцо становится объектом постоянных механических воздействий, вследствие чего в нем развиваются патологические изменения: дезорганизация нормальной слоистой структуры в результате повреждения коллагенового матрикса, что приводит к возникновению трещин и разрывов фиброзного кольца. При развитии таких изменения межпозвонковый диск становится уязвимым для разрушающего воздействия биомеханических влияний, возникающих в условиях нагрузок и усилий человека при его нормальной активности. В результате уменьшения давления в диске напряженность волокон фиброзного кольца уменьшается, нарушаются фиксационные свойства диска, появляется патологическая подвижность в позвоночно-двигательном сегменте.

Таким образом, идеология данного представления о патогенезе остеохондроза заключается в том, что патологическая подвижность является следствием, а не причиной дегенерации диска. Еще одним моментом в патогенезе дегенеративных изменений МПД — вра стание в фиброзное кольцо межпозвонкового диска нервов и кровеносных сосудов, что является важной особенностью структурно разрушенных дисков [13]. Врастание внутрь возникает ввиду потери гидростатического давления, которое свойственно внутренним областям неповрежденных дисков. Снижение содержания протеогликанов в дегенерированных дисках также облегчает врастание нервов и капилляров [12]. Однако наличие сосудов и нервных волокон не могут влиять на регенераторные способности клетки, так как архитектоника, в которой они нормально функционировали, и ультраструктурные взаимодействия утрачены.

Эпидемиология

Дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника и связанные с ними боли и неврологические проявления относятся к одной из важнейших проблем современной медицины. Это обусловлено стабильно высоким количеством больных трудоспо- собного возраста, зачастую неудовлетворительными результатами консервативной терапии, частыми рецидивами болевого синдрома после хирургического лечения [5]. Доля остеохондроза позвоночника, поражающего людей наиболее активной социальной группы, составляет от 20% до 80% случаев временной нетрудоспособности [12]. В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48–52%, занимая первое место по числу дней нетрудоспособности [13]. Временная утрата трудоспособности, обусловленная некомпрессионными синдромами остеохондроза, составляет 40% неврологических заболеваний. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы дегенеративные заболевания позвоночника составляют 20,4% и занимают первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности [17]. Показатель инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника равен 0,4 на 10000 жителей. В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология является ведущей, а основное место в ней (77–81%) занимает остеохондроз позвоночника [14]. Среди инвалидов с заболеваниями периферической нервной системы в 80% случаев наблюдаются вертеброгенные поражения. Пациенты с клинически значимыми проявлениями остеохондроза позвоночника составляют 51,2 на 1000 населения. Компрессионные и некомпрессионные формы остеохондроза начинают диагностироваться с 15–19 лет (2,6 случая на 1000 населения данной возрастной категории), а уже к 30 годам клинические проявления остеохондрозом диагностируются у 1,1% населения, к 59 годам — у 82,5% населения [15]. Боли в спине ограничивают жизнедеятельность, снижают качество жизни пациентов, изменяют психику и поведение людей [16]. Более чем у половины пациентов, страдающих остеохондрозом позвоночника, имеются признаки хронического эмоционального напряжения. Частота встречаемости дегенеративных поражений дисков растет в геометрической прогрессии в связи с демографическими изменениями, увеличением среднего возраста населения. По данным разных исследователей, несмотря на большие возможности консервативной терапии, в хирургическом лечении поясничного остеохондроза нуждаются от 5% до 33% больных [15]. При этом зачастую только хирургическое лечение пациентов с данной патологией, при наличии показаний, может предотвратить инвалидизацию и вернуть в более короткий срок трудоспособность [17, 18]. С каждым годом отмечается увеличение числа проводимых оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Факторы, потенцирующие развитие остеохондроза

1. Гравитационный фактор. Любое смещение центра тяжести сопровождается перераспределением осевой нагрузки на позвоночник; при этом на некоторые отделы она увеличивается.

Лечебно-профилактические мероприятия, позволяющие ограничить воздействие гравитационного фактора [9]:

Рациональный подбор мебели, особенно, стула, стола, парты. Во время работы спина должна быть ровной и плотно опираться на спинку стула.
Не спать на слишком мягких, провисающих или, наоборот, жестких кроватях; эталон жесткости — матрац на деревянном щите. Если позволяют материальные возможности, целесообразно приобрести ортопедический матрац и подушку.
Коррекция прикуса, при необходимости — протезирование зубов.
Коррекция зрения и слуха.
Коррекция осанки.
Рациональный подбор обуви. Желательно, чтобы каблук не превышал 4–5 см.
Борьба с ожирением.
Регуляция моторики кишечника.
В случае укорочения ноги — своевременное назначение ортопедических пособий.
При артрозах — специфическая терапия.
Лечение идиопатического сколиоза. Используют релаксирующие физиотерапевтические и мануально- терапевтические методики, а также лечебно-физкультурный комплекс (ЛФК). Целесообразно ориентировать больных в плане занятий «мягкими» видами спорта (гимнастика, плавание, йога). С индивидуально подобранной периодичностью лечение продолжают до 18–20 лет. Хороший эффект удается достичь лишь в том случае, если лечение начато до завершения пубертатного периода.

2. Динамический фактор. Чем интенсивнее динамическая нагрузка на позвоночник, тем большей травматизации он подвергается. Лицам, чья работа связана с длительным нахождением в вынужденном положении, постоянными подъемами тяжестей, вибрацией (разнорабочие, шоферы, грузчики, повара, доярки и т. д.) рекомендуется [17]:

Ношение во время работы и в период обострения заболевания фиксирующего пояса, бандажа или корсета;
Водителям — использование специальных ортопедических приспособлений или езда с откинутой спинкой;
Коррекция двигательного стереотипа: избегать наклонов с поворотами; тяжести поднимать только с прямой спиной;
Регулярный, полноценный отдых во время выходных и отпуска.

3. Дисметаболический фактор — нарушение трофики тканей позвоночного столба вследствие:

а) дисгемических расстройств. К таким расстройствам приводит постоянная работа в вынужденном положении, с согнутой спиной или шеей, а также наличие хронического воспалительного очага в непосредственной близости от позвоночника;

б) аутоиммунных нарушений;

в) токсического воздействия.

Лечебно-профилактические мероприятия по ограничению реализации дисметаболического фактора:

Ограничение работ, связанных с длительным нахождением в вынужденном положении;
Санация хронических инфекционных очагов;
Использование экологически чистой пищи;
Выключение из обихода алюминиевой и поврежденной эмалированной посуды.

4. Наследственный фактор. Каждый человек обладает определенной степенью гибкости, которая зависит от соотношения эластических, коллагеновых, ретикулярных волокон в соединительной ткани и передается по наследству. Любое отклонение от нормы ускоряет старение позвоночника [14]. Неврологические проявления остеохондроза.

I. Вертебральный синдром:

цервикалгия;
цервикаго;
дорсалгия;
дорсаго;
люмбалгия;
люмбаго.

II. Рефлекторные синдромы:

1. Мышечно-тонические:

с туннельной невропатией;
с туннельной плексопатией;
с экстраваэальной компрессией.

2. Нейродистрофические.

3. Нейроваскулярные.

4. Нейровисцеральные.

III. Компрессионные синдромы:

1. Ранние:

корешковые.
корешково-сосудистые.
миелоишемия.

2. Поздние:

дисциркуляторная миелопатия.
венозная миелопатия.

5. Дисфиксационный фактор — нарушение фиксации, патологическая подвижность суставов позвоночника из-за нарушения эластичности и потери сократительной способности мышц и связок [12].

Лечебно-профилактические мероприятия по ограничению реализации дисфиксационного фактора:

Поскольку фиксация суставов осуществляется не только связками, но и мышцами, необходимо укреплять мышечный каркас, особенно, разгибатели туловища и ног.
Избегать подъема тяжести и крупноамплитудных движений. Помимо профилактических мероприятий, необходима серьезная терапевтическая коррекция. Болезнь еще можно затормозить.
Мануальная терапия.
Массаж.
Физиотерапия: в остром периоде — лазеротерапия (паравертебрально на 4–6 полей, суммарная доза — до 1 Дж) с использованием низкоинтенсивного красного (20–25 мВт.) и инфракрасного облучения, УФО в эритемных дозах, инфракрасное некогерентное облучение в слаботепловой дозе, по 10–15 мин. При ограничении движений — диадинамические токи (ДДТ), паравертебрально, 5–7 процедур. В подостром периоде при наличии мышечного напряжения — электрофорез 10% раствора оксибутирата натрия и 50% димексида с «плюса» или с обоих полюсов, магнитотерапия (20–3 Тл –15–20 мин.).
Рефлексотерапия.
В случае упорных болей — НПВП.

6. Асептико-воспалительный фактор — секвестрация и реактивное воспаление межпозвонкового диска. В микротрещины, образовавшиеся вследствие нарушения трофики диска попадают фрагменты пульпозного ядра, которое, подобно гидравлическому прессу, начинает разрывать их, формируя затеки и секвестры. В тяжелых случаях диск разрушается полностью. Лечебно-профилактические мероприятия по ограничению реализации асептико-воспалительного фактора:

Поскольку разрушение диска является прямым следствием воздействия всех вышеперечисленных факторов, лечебно-профилактические мероприятия у них общие [18].

Как помочь себе при обострении остеохондроза?

В ряде случаев можно использовать для профилактики и лечения остеохондроза массажную кровать N6.

ОПИСАНИЕ:

Массажная кровать N6 (фото 1) — новые технологии для комплексной профилактики и лечения болезней позвоночника. Результат совместных многолетних исследований и разработок компании «Нуга Медикал» и Института Фраунгофера. Массажер предназначен для использования медицинскими работниками и иными физическими лицами, не имеющими специальной подготовки, в условиях стационара, в лечебно-профилактических учреждениях, санаториях, оздоровительных центрах, домах отдыха, в спортивной практике, а также в бытовых условиях для проведения эффективной профилактики и оздоровления по широкому спектру заболеваний:

• опорно-двигательного аппарата (позвоночника);
• трофических расстройств нейрогенного и сосудистого происхождения.

Изделие стимулирует нервы и мышцы и посред- ством тепловой, низкочастотной стимуляции и физической энергии способствует расслаблению мускулатуры, уменьшению мышечных болей, улучшению кровообращения.

Массажер-стимулятор сочетает в себе сразу несколько оздоровительных методик: вытяжение позвоночника, воздействие инфракрасного тепла, точечный массаж, миостимуляция, прижигание. Рассмотрим, как это происходит, детальнее. Вытяжение позвоночника главный метод оздоровления на массажном комплексе, поскольку позвоночник так или иначе связан с работой всех внутренних органов. Во время массажа на массажере-стимуляторе N6 происходит возвращение позвоночника в ортопедически-правильное положение. В результате позвонки отдаляются друг от друга, восстанавливается функция нервных корешков, снимается напряжение мышц, уходит боль. Прочная конструкция массажера и система из трех турманиевых проекторов, осуществляющих локальную проработку каждого отдела позвоночника и распределяющих нагрузку равномерно, позволяет пользоваться массажером N6 людям с большим весом (фото 2). Дополнительные нагревательные блоки для суставов рук, в области икроножных мышц направлены на повышение степени полезного воздействия и комфорта при использовании. За счет наноалмазной керамики увеличена сила воздействия нагревательных блоков, что способствует обезболиванию, мышечному расслаблению, снятию напряжения, снижению утомления, восстановлению сил, повышению общего тонуса организма (фото 3, фото 4).

Эргономичный подголовник, предназначенный для правильной фиксации головы, обеспечивает комфорт во время сеанса и позволяет шейному роллу воздействовать четко в нужном направлении (фото 5).

Благодаря мягкой платформе, ноги фиксируются в правильном положении, что позволяет турманиевой и наноалмазной керамике, расположенной в области икроножных мышц, усиливать эффект от применения массажера. В сложенном состоянии массажная кровать очень компактна (фото 6, фото 7).

Эффекты от воздействия инфракрасного излучения и точечного массажа

Впервые лечебные эффекты ИК-лазерного излучения были показаны еще в СССР в 1983 году с началом применения лазера «Узор». Достаточно давно известно, что инфракрасное облучение (ИК-облучение) оказывает противовоспалительное, метаболическое, обезболивающее, трофико-регенеративное, вазоактивное и противоотёчное действие.

Фото 8

Инфракрасное излучение представляет собой спектр электромагнитных колебаний, длина волны которых находится в пределах от 400 мкм до 760 нм. Для проведения физиотерапевтических процедур используется излучение с диапазоном волны от 2 мкм до 760 нм. Такие лучи проникают на глубину не более 1 см. При увеличении длины волны проникающая способность может достигать 2–3 см. При локальном воздействии температура кожи и соседних тканей увеличивается на 1–2 °C. Энергия ИК-лучей способствует развитию терморегуляционной реакции, которая развивается фазно: сначала возникает спазм, затем гиперемия, вызванная расширением поверхностных сосудов и увеличением притока крови к коже, подкожной клетчатке и мышечным тканям. Через 30–40 минут после облучения гиперемия кожных покровов исчезает. Лечение инфракрасным излучением не вызывает появления пигментации на коже, нагревание активирует процесс высвобождения биологически активных веществ. Воздействие ИК-лучей ускоряет восстановление организма при патологии опорно-двигательного аппарата. Тепловое воздействие является катализатором, который ускоряет биохимические процессы в организме, обмен веществ, активирует окислительно-восстановительные реакции. Лечение инфракрасным облучением при заболеваниях или травмах опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, артрит, гангрена, растяжение, вывих) способствует: улучшению кровообращения; устранению болевых ощущений; снижению гипертонуса мышц. Тепловое воздействие на нервные, мышечные и костные ткани позволяет улучшить не только микроциркуляцию крови и регионарное кровообращение, но и активизировать трофические процессы в пораженных и прилегающих тканях, усилить лимфоотток, поспособствовать процессам диффузии и проницаемости. Действие это значительно менее выражено по сравнению с другими методами физиотерапии, при использовании которых происходит образование эндогенного тепла. Общие ответные реакции обычно не наблюдаются. Это позволяет применять ИК лучи при наличии достаточно тяжелой общей патологии.

Основные показания к применению

1. Воспалительные процессы (без нагноения) в стадии разрешения.

2. Дегенеративно-дистрофические и воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата.

3. Заболевания периферической нервной системы, сопровождающиеся болью.

4. Последствия травм с целью болеутоления (ушибы, растяжения связок).

5. Контрактуры мышц спастического типа (перед лечебной гимнастикой и массажем).

Основные противопоказания к применению

1. Острые стадии воспалительного процесса, гнойное воспаление.

2. Нарушения термической чувствительности кожи.

Дозировка:

1. По ощущению тепла, которое регулируется или расстоянием от источника облучения, или реостатом, дающим возможность регулировать силу электрического тока, проходящего через источник ИК лучей, и тем самым изменять степень его накаливания.

2. По длительности процедуры (от 15 до 60 минут).

3. По кратности проведения процедур (два раза в день или ежедневно).

4. По количеству процедур на курс лечения (до 25).

Современные ИК-массажеры способны поглощать и отдавать инфракрасное излучение от тела человека. Благодаря практичному вспомогательному нагревательному элементу, возможно поэтапное воздействие на отдельные участки тела.

Кроме того, необходимо отметить, что точечное воздействие современных ИК-массажеров на строго определенные участки тела положительно влияет на весь опорно-двигательный аппарат. Данные воздействия способствуют повышению эластичности мышц и суставов, укреплению поясницы, улучшению кровоснабжения, бодрости и работоспособности, устраняет защемление нервных корешков.

С помощью акупунктурного воздействия удается замедлить дистрофические процессы в мышцах при разнообразных ревматических заболеваниях. При воздействии на мышечную систему необходимо полное расслабление мышц. Для этого пациент должен занять положение, при котором мышцы смогут максимально расслабиться и получить пользу, а не вред.

Литература

Steffens D, Hancock MJ, Maher CG, et al. Does magnetic resonance imaging predict future low back pain? A systematic review. Еur J Pain, 2014, 18 (6): 755–65.
Wegner I., Widyahening I. S. Тракция (вытяжение) позвоночника при болях в пояснице // Cochrane, 2013.
Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н. Боль в спине. М., 2010. 368 с.
Roudsari B, Jarvik JG. Lumbar Spine MRI for Low Back Pain: Indications and Yield. AJR, 2010, 195: 550–559.
Луцик А. А. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника / А. А. Луцик, М. А. Садовой, А. В. Крутько, А. Г. Епифанцев. — Новосибирск: Наука, 2012–264 c.
Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med, 2007, 147: 478–491.
Jenkins HJ, Hancock MJ, Maher CG, et al. Understanding patient beliefs regarding the use of imaging in the management of low back pain. Eur J Pain, 2015, 20: 573–580.
Парфенов В. А., Исайкин А. И. Боль в нижней части спины: мифы и реальность. М.: ИМА ПРЕСС, 2016.
Hoffmann TC, Del Mar CB, Strong J, Mai J. Patients’ expectations of acute low back pain management: implications for evidence uptake). BMC Family Practice, 2013, 14: 7–13.
Dewing, Christopher B.; Provencher, Matthew T.; Riffenburgh, Robert H.; Kerr, Stewart; Manos, Richard E. The Outcomes of Lumbar Microdiscectomy in a Young, Active Population: Correlation by Herniation Type and Level// Spine. 33 (1):33–38, January 1, 2008.
Piccoliori G, Engl A, Gatterer D, et al. Management of low back pain in general practice — is it of acceptable quality: an observational study among 25 general practices in South Tyrol (Italy). BMC Family Practice, 2013, 14: 148–156.
Крутько А. В. Декомпрессивная ламинопластика в лечении дегенеративного стеноза позвоночного канала: диссертация … кандидата медицинских наук: 14.00.28 / Крутько Александр Владимирович — Новосибирск, 2006.
Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med, 2007, 147: 478–491.
Weinstein, JamesN; Lurie, JonD; Tosteson, TorD; Tosteson, AnnaN. A.; Blood, EmilyA.; Abdu, WilliamA.; Herkowitz, Harry; Hilibrand, Alan; Albert, Todd; Fischgrund, Jeffrey. Surgical Versus Nonoperative Treatment for Lumbar Disc Herniation: Four-Year Results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) // Spine. 33 (25):2789–2800, December 1, 2008.
Koes BW, van Tulder M, Lin CW, et al. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J, 2010, 19: 2075–2094.
van Tulder MW, Becker A, Bekkering T, et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J, 2006, 15 (Suppl. 2): S169-S191.
Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, et al. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J, 2006, 15 (Suppl. 2): S192-S300.
Крутько А. В. Хирургическая тактика и организация специализированной помощи больным с дегенеративнодистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Диссертация доктора мед. наук. Новосибирск, 2012.

Реклама ООО «ТРИА» ИНН 7602128321 ОГРН 1167627061271

ERID: 2W5zFK13Hvp