Автор: Г.Н. Пономаренко1,2
1 ФГБУ «Федеральный научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России, Санкт-Петербург, Россия
2 ФГБОУ ВО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Г.Н. Пономаренко, http://orcid.org/0000-0001-7853-4473, po***********@**il.ru
Сведения об авторе: Пономаренко Геннадий Николаевич — член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор ФГБУ ФНОЦ МСЭ и Р им. Г.А. Альбрехта Минтруда России, Бестужевская ул., д. 50, Санкт-Петербург, 195067, Российская Федерация; заведующий кафедрой физической и реабилитационной медицины ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Пискаревский пр., д. 47, Санкт-Петербург, 195067, Российская Федерация; e-mail: po***********@**il.ru; https://orcid.org/0000-0001-7853-4473.
Введение. Научное обоснование эффективных методов коррекции заболеваний периферической нервной системы и опорнодвигательного аппарата является одним из перспективных направлений развития современной физической и реабилитационной медицины. Наиболее эффективными методами лечения патологических рубцов являются технологии сочетанного воздействия аппаратного теплового роликового массажа с растяжением позвоночника за счет использования собственной массы тела пациента (аутореклинация позвоночника) и электростимуляции скелетных мышц, что вызывает выраженные синергические лечебные эффекты.
Цель работы. Провести анализ доказательных исследований высокого методологического качества по применению технологий сочетанного воздействия аппаратного теплового роликового массажа с аутореклинацией позвоночника и электростимуляцией скелетных мышц у пациентов с различными заболеваниями.
Результаты. В проанализированных источниках научных доказательств эффективности технологий сочетанного воздействия преобладали исследования, выполненные на выборках пациентов с дорсопатиями, остеохондрозом позвоночника, грыжей межпозвонкового диска. Рассмотренные технологии вызывают значимые клинические эффекты, манифестирующие выраженным купированием болевого синдрома и ремоделированием соединительной ткани.
Заключение. Доказательные базы научных данных содержат значительный пул информации о высококачественных клинических исследованиях лечебных эффектов сочетанного воздействия аппаратного роликового массажа с аутореклинацией позвоночника и электростимуляцией скелетных мышц у пациентов вертеброневрологического профиля.
Ключевые слова: аппаратный роликовый массаж, аутореклинация позвоночника, электростимуляция скелетных мышц, дорсопатия, остеохондроз, наукометрический анализ.
Использование механических лечебных факторов (массаж, тракции, вытяжение и прочее) для лечения пациентов с дорсопатиями насчитывает несколько десятилетий. Первыми в лечении пациентов с заболеваниями позвоночника применяли аппаратные методы массажа, реализуемые при помощи различных аппаратов преимущественно локального воздействия на определенные позвоночно-двигательные сегменты. Результаты таких процедур были очень вариабельны, риск побочных эффектов высок, а диапазон эффективности низок. По мере развития инновационных технологий стало очевидным, что для повышения эффективности аппаратного массажа необходимо, с одной стороны, расширение области одновременного воздействия на формирующие мышечный каркас позвоночника широчайшие и трапециевидные мышцы спины, а с другой стороны, включение в лечебную процедуру термического воздействия и электростимуляции, которые позволяют регулировать тонус поверхностных и глубоких мышц спины и корригировать позвоночно-тонические реакции мышц позвоночника.
В начале ХХ века был впервые использован метод сочетанного воздействия аппаратного роликового массажа с растяжением позвоночника, реализованный в форме кушеток-массажеров. Такая кушетка представляет собой поверхность с керамическими роллами из турманиевой керамики, которые осуществляют нагревание подлежащих тканей и аппаратный массаж спины и поясничного отдела позвоночника паравертебрально под определенным углом в сочетании с компрессией мягких тканей за счет собственной массы тела пациента (аутореклинация позвоночника) [1].
Оценку доказательств эффективности сочетанных физических методов лечения пациентов с различными заболеваниями сегодня выполняют путем наукометрического анализа научных публикаций в международных базах данных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), метаанализов (МА) и систематических обзоров (СО).
Цель данной работы – провести анализ доказательных исследований высокого методологического качества по применению аппаратного роликового массажа, аутореклинации позвоночника и миоэлектростимуляции у пациентов с различными заболеваниями.
Выполнен поиск и последующий анализ вторичных исследований высокого методологического качества в базах данных, включающих систематические обзоры (СО) и мета-анализы (МА), в базах данных PubMed, CENTRAL Cochrane database, опубликованных в период с 2018 по 2023 гг. Поиск осуществляли по ключевым словам согласно классификатору MeSH: «массаж» (massage), тепловой массаж (“heat massage”, “thermal massage”), тракция («traction interventions», «lumbar traction», «lumbar disc traction”, “low tension traction”), декомпрессия (“lumbosacral spinal decompression”, “stretch mobilization” с использованием логического оператора AND.
Критерии включения априорного набора доказательств: доступные полнотекстовые версии МА и СО и рандомизированные контролируемые исследования (РКИ)/ Уровень убедительности доказательств (УУД) оценивали согласно ГОСТ Р 56034-2014 [2], Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 103н [3].
Проанализировано 130 источников, в которых освещены эффекты сочетанного воздействия аппаратного теплового массажа с аутореклинацией позвоночникаи электростимуляцией скелетных мышц у пациентов с различными заболеваниями. По результатам анализа из выборки исключены публикации по использованию сочетанных механотермических факторов у пациентов с ожирением и псориазом. В итоговую оценку включены данные 7 МА, СО и РКИ, соответствующих критериям данного исследования, а также 18 источников по анализу механизмов зарегистрированных эффектов
В проанализированных источниках научных доказательств эффективности сочетанного воздействия аппаратного теплового массажа с аутореклинацией позвоночникаи электростимуляцией выявлены надежные доказательства эффективного действия сочетанных факторов у пациентов с:
Нерандомизированные сравнительные исследования выполнены у пациентов с:
Полученные данные по методам с высоким уровнем убедительности доказательств позволили обосновать основные механизмы формирования лечебных эффектов данной технологии. В ее основе лежит принцип потенцирования (синергии) сочетанного воздействия аппаратного теплового масссажа, аутореклинации позвоночника и миоэлектростимуляции спины.
Роликовый массаж — лечебное воздействие механическими колебаниями, осуществляемое при непосредственном контакте блоков роликов (проекторов) с тканями больного.
Распространение механических колебаний в тканях организма вызывает два вида внутренних напряжений: упругие (обратимые) и диссипативные (необратимые). Диссипативные напряжения обусловливают необратимое превращение механической энергии в теплоту — поглощение,котороевызывает уменьшение интенсивности механических волн по мере их распространения [15].
При использовании мaccaжера-стимулятора термотерапевтического персонального N6 с принадлежностями «Нуга Бест» механические колебания проникают вглубь тканей на 10 см и частотно-избирательно воздействуют на различные биологические структуры и ткани. Возникающие при поглощении механической энергии деформации микроструктур тканей также распространяются с затуханием. В связи с этим интенсивность механических колебаний при их распространении вглубь тела человека экспоненциально уменьшается. Поглощение механических колебаний низкой частоты в большей степени определяется неоднородностью механических свойств мышц и внутренних органов человека, чем различием линейных размеров составляющих их микроструктур. Анизотропия и нелинейность механических свойств мягких тканей определяет неодинаковую степень поглощения энергии механических колебаний, что приводит к существенному затуханию распространяющихся упругих колебаний вследствие их значительного поглощения, рассеяния и отражения частицами среды [16,17].
На низких частотах, где длина волны сопоставима с размерами тела, колебания распространяются в организме в виде поперечных волн. С учетом активных свойств некоторых биологических тканей механические факторы с амплитудой колебательного смещения больше, чем 10-6 м являются физиологическими раздражителями и могут восприниматься структурами, обладающими высокой чувствительностью к данному фактору — механорецепторами. Сенсорное восприятие вибрации осуществляют инкапсулированные нервные окончания кожи — клубочкообразные тельца Мейснера, частотный диапазон механочувствительности которых составляет 2-40 Гц [18].
Избирательное возбуждение механорецепторов кожи (телец Мейснера, свободных нервных окончаний), сосудов и вегетативных нервных проводников роликовым массажем приводит к расширению сосудов мышечного типа, усилению локального кровотока и лимфооттока, активации трофики тканей и расслаблению преимущественно гладких мышц внутренних органов и сосудов, периферической блокаде болевого очага (по механизму «воротного блока»), активации сосудодвигательного центра, повышению сосудистого тонуса, активации гипоталямо-гипофизарной системы и мобилизации адаптационно-приспособительных ресурсов организма [19,20].
Роликовый массаж биологически активных зон вызывает выраженные реакции рефлекторно связанных с ними мышц и внутренних органов, которые развиваются на основе дермо-соматовисцеральных рефлексов. В результате повышается функциональная лабильность нервно-мышечных синапсов и проводимость нервных стволов [19].
Дозированные механические усилия создают градиент давления вдоль позвоночника, что приводит к расслаблению околосуставных мышц, декомпрессии межпозвоночных суставов и спинномозговых сегментов. Сочетанное воздействие механического и термического факторов восстанавливает анатомо-физиологические взаимоотношения околосуставных тканей, купирует рефлекторные околосуставные миофиксации и приводит к восстановлению подвижности позвоночника. В результате у больного снижается повышенное мышечное напряжение, спазм мышц спины и восстанавливается нормальная осанка [18,19].
Аутореклинация позвоночника — растяжение позвоночника за счет использования собственной массы тела пациента [19].
Гравитационное воздействие на позвоночно-двигательные сегменты позвоночника способствует расслаблению болезненно напряженных мышц, улучшению взаимоотношений в позвоночнике и межпозвонковых суставах, Релаксация позвоночника повышает функциональную подвижность и улучшает микроциркуляцию и метаболизм в его сегментах [20,21].
Внутренний проектор (из турманиевой керамики), перемещающийся в двустороннем направлении по паравертебральным зонам, оказывает существенное механическое влияние на сегменты позвоночника, содержащее элементы комплекса лечебных приемов воздействия на позвоночник, характерных для мануальной и тракционной терапии [22]. Направленное перемещение турманиевых ролов в различных направлениях в своей основе имитирует элементы контактной полисегментарной комбинированной классической ручной ортотракции (метод мануальной мобилизации, состоящий из пассивных движений, тракций, давления, постизометрической релаксации), а также пассивного вытяжения позвоночника при помощи специальных приспособлений [18,23].
Эти движения приводят к увеличению объема смещения, возникновению пружинящего сопротивления смещаемых костно-суставных образований. За счет направленных статических нагрузок на позвоночник у пациента возникает декомпрессия межпозвонковых дисков и восстановление подвижности отдельных позвоночных двигательных сегментов. Растяжение, разгрузка и локомоторная коррекция позвоночных сегментов позволяют значимо уменьшить сдавление нервных корешков и уменьшить болевой синдром [21,22]. Дозированные механические усилия приводят к расслаблению околосуставных мышц, уменьшают или ликвидируют ущемление менисков, а декомпрессия спинномозговых корешков способствует восстановлению их проводимости, снимает спазм мышц спины и ликвидирует анормальную защитную позу [19,24,25].
Теплотерапия. При размещении конечностей на дополнительных нагретых платформах с турманиевой и наноалмазной керамикой или контакте тканей с пятишариковым турманиевым тепловым проектором происходит передача тепла подлежащим тканям путем теплопроводности и инфракрасного излучения. В результате повышается их регионарная температура, расширяются сосуды микроциркуляторного русла и усиливается местный кровоток. В области воздействия уменьшается спазм скелетных мышц и компрессия ноцицептивных проводников, что приводит к уменьшению болевых ощущений, активации метаболизма подлежащих тканей и ускорению репаративной регенерации [18,26].
Происходящее при поглощении энергии инфракрасного излучения внутренних турманиевых проекторов образование тепла приводит к локальному повышению температуры облучаемых кожных покровов и вызывает местные терморегуляционные реакции поверхностной сосудистой сети. Эти реакции проявляются изменением тонуса капилляров и функциональных свойств термомеханочувствительных афферентных проводников кожи. Тепловое воздействие на мышцы спины значимо усиливает эффект растяжения и локомоторной коррекции позвоночных сегментов от роликового массажа вследствие умеренной релаксации окружающих мышц, увеличения их кровоснабжения и трофики [19, 27].
Миоэлектростимуляция — лечебное воздействие на скелетные мышцы низкочастотными токами. Подводимые к телу больного короткие импульсы низкочастотных токов вызывают в глубоколежащих скелетных мышцах значительные токи проводимости. При раздражении электрическим током мышцы изменяется их биоэлектрическая активность и формируются спайковые ответы в иннервирующих тонические и фазные волокна нервных проводниках группы Аα1 и Аα2, которые приводят к сокращению мышц. Электростимуляция токами низкой частоты (до 20 имп.c-1) вызывает сокращение преимущественно тонических («красных») мышечных волокон, а более высокой частоты (20-150 имп.c-1) – фазных («белых») волокон [18,28].
Электрические токи с частотой, превышающей 10 имп.c-1, вызывает суммационный эффект деполяризации и сильное длительное сокращение мышцы — тетанус. При частоте электростимуляции 10-20 имп.c-1 происходит, частичное расслабление и последующее сокращение скелетной мышцы (зубчатый тетанус). С увеличением частоты мышца не расслабляется из-за частого следования электрических импульсов и наступает гладкий тетанус (оптимум возбуждения), который при дальнейшем нарастании частоты сменяется полной невозбудимостью (пессимумом возбуждения), что связано с инактивацией химиочувствительных каналов субсинаптической мембраны концевой пластинки. Миостимулирующий эффект низкочастотных токов, как и синусоидольных модулированных, параметрически зависит как от частоты, так и от глубины их модуляции и выражен сильнее, чем у постоянного тока. Сила сокращения при гладком тетанусе намного больше, чем при зубчатом или одиночных сокращениях [19,28].
Происходящие при электростимуляции сокращения и расслабления мышечных волокон препятствуют атрофии мышц и особенно эффективны для ее профилактики при иммобилизации конечностей, а также для целенаправленной тренировки отдельных мышц и их групп, которая эффективна при сохранении более чем 20% моторных единиц мышцы. В саркоплазме нарастает содержание макроэргических соединений (АТФ, креатинфосфат и др.), усиливается их энзиматическая активность, повышается скорость утилизации кислорода и уменьшаются энерготраты на стимулируемое сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и лимфооттока приводит к усилению трофоэнергетических процессов. На низких частотах происходит активация процессов гликолиза в мышечных волокнах I типа, а при повышении частоты усиливается скорость клеточного дыхания и активность окислительных ферментов в мышечных волокнах II типа [18,29,30].
Электрические токи вызывают одновременно оптимум сокращения скелетных мышц и пессимум гладких мышц кровеносных сосудов. В результате происходит расширение периферических сосудов, что приводит к активации кровотока в мышцах в 2-5 раз, и нарастанию объемной скорости кровотока в крупных артериях на 20%.
В силу сегментарно-рефлекторного характера соматической иннервации, наряду с улучшением функциональных свойств стимулируемых нервов и мышц, электрические импульсы усиливают тканевое дыхание в симметричных мышцах, активируют нейрогуморальную регуляцию органов и тканей. Такие сокращения формируют в вышележащих отделах адаптивный динамический двигательный стереотип.
Кратковременные электрические импульсы, подаваемые на крупные мышцы бедер и голеней, синхронизированные с ритмом сердечных сокращений, вызывают их сокращение и формируют контрпульсационную волну в момент диастолы. Ускорение наполнения камер сердца приводит к усилению сокращений миокарда, улучшению коронарного кровотока и индукции коронарного ангиогенеза, нарастание периферического сопротивления сосудов конечностей и венозного оттока (мышечная контрпульсация).
Таким образом, сочетанное воздействие роликового массажа и аутореклинации позвоночника формируют у пациента вертеброкорригирующий, трофостимулирующий, декомпрессионный, миостимулирующий, психорелаксирующий лечебные эффекты [18,20].
В проанализированных источниках описаны преимущественно комбинированные протоколы реабилитационных технологий. В результате анализа источников доказательств нами были обоснованы рекомендации по применению технологий механотермоэлектротерапии (табл. 1), которые помогут практическим врачам использовать научно обоснованные технологии сочетанного воздействия аппаратного теплового массажа с аутореклинацией позвоночникаи электростимуляцией у пациентов с различными нозологическими формами.
Таблица 1. Рекомендованный профиль реабилитационных технологий / Recommended profile of the rehabilitation technologies
| Нозологические формы | Уровень убедительности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| Дорсопатии: подострая и хроническая боль в спине, дискогенные заболевания поясничного отдела позвоночника (цервикокраниалгия, цервикалгия, цервикобрахиалгия, торакалгии, межреберная невралгия, люмбоишиалгия, лопаточно-реберный синдром, люмбалгия, подострая и хронической люмбосакралгия) | 1 | А |
| Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (остеохондроз позвоночника) | 2 | А |
| Грыжа межпозвонкового диска | 2 | B |
| Вегеталгии | 2 | В |
| Мигрень | 3 | В |
| Синдром хронической усталости | 3 | В |
| Скелетно-мышечная боль | 3 | В |
| Миопатия | 4 | В |
Результаты комплексного наукометрического анализа свидетельствуют о том, что по распространенным формам вертеброневрологической патологии накоплен достаточный объем доказательств в международных научных базах данных и выполнен систематический анализ исследований. Вместе с тем необходимо проведение дополнительных РКИ по исследованию эффективности данной технологии у пациентов с другими нозологическими формами.
Основные принципы сочетанного воздействия механо-, термо- и электролечебных факторов реализованы сегодня в линейках различных механотерапевтических массажеров-стимуляторов, используемых преимущественно в домашних условиях. Прогресс в производстве такого оборудования привел к появлению устройств, реализующих, помимо роликового, также и компрессионный вид массажа с раздельным дозированием механических и электроимпульсных воздействий на отдельные области тела человека и персонализированными параметрами. Такие конструкции как в том числе и мaccaжер-стимулятор термотерапевтический персональный N6 с принадлежностями «Нуга Бест» лежат в русле развития инновационных технологий современной физиотерапии и в полной мере отвечает потребностям медицинских организаций в лечении пациентов с сочетанной патологией. Интеллектуальный мaccaжер-стимулятор термотерапевтический персональный N6 с принадлежностями «Нуга Бест» отвечает указанным требованиям.
Регулярное обобщение и анализ существующих доказательных исследований, а также выполнение новых качественных рандомизированных контролируемых клинических испытаний по расширению клинического диапазона их использования должны лежать в основе клинических рекомендаций по применению механо-, термо- и электролечебных факторов у различных категорий пациентов.
Пользуясь сайтом Вы соглашаетесь на использование файлов cookie и аналитику данных с помощью сервиса Яндекс Метрика в соответствие с Условиями использования файлов cookie. Сookie-файлы нужны, чтобы запомнить настройки, анализировать работу сайта и повышать его эффективность. Вы можете настроить использование cookie-файлов по своему усмотрению.
